Bu form muayenehanede, hasta tarafından okunarak ıslak imza ile doldurulur. Formun bu sayfada yer alması önceden bilgi edinmeniz içindir; sayfayı okumak açık rıza verdiğiniz anlamına gelmez. İlgili bilgilendirme için Aydınlatma Metni sayfasına bakabilirsiniz.
Mansuroğlu Mah. 1593/1 Sok. İnşaat No:4 İç Kapı No:106 Bayraklı-İZMİR adresindeki Kulak Burun Boğaz uzmanı Dr. Düzgün Ateş ve işlettiği Muayenehaneye/Kliniğe (aşağıda kısaca Doktor/Hekim/Muayenehane/Klinik olarak ifade edilecektir) ait Aydınlatma/Bilgilendirme Yazısını okuduğumu ve 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu kapsamında, kişisel verilerimin Hekim ve Muayenehanesi tarafından yasadaki esaslar çerçevesinde toplanmasına, kaydedilmesine, işlenmesine, aktarılmasına ve saklanmasına peşinen izin verdiğimi kabul, beyan ve taahhüt ederim.
6698 sayılı "Kişisel Verilerin Korunması Kanunu" ve "Kişisel Sağlık Verilerinin İşlenmesi ve Mahremiyetinin Sağlanması Hakkında Yönetmelik" gereğince; tarafımca sözlü/yazılı ve/veya elektronik ortamda verilen, kimliğimi belirleyen veya belirlemeye yarayanlar da dâhil olmak üzere her türlü özel nitelikli kişisel verilerim dâhil kişisel verimin, fiziki muayene bulgularımın, tetkik ve sonuçlarımın, tanı ve planlanan tedavi şeklinin, iletişim bilgilerimin, Hekim ve Muayenehanesi tarafından;
- muayene, koruyucu hekimlik, tıbbî teşhis, tedavi, bakım ve kontrol hizmetlerimin ve mobil muayene hizmetlerinin yürütülebilmesi,
- tarafıma uygulanan tıbbi tedavi uygulamasının geliştirilmesi,
- süreklilik arz eden tedavilerde gelen randevu tarihlerimin hatırlatılması,
- tıbbi tedavi ve uygulamalara ilişkin yeniliklerden ve gelişmelerden bizzat haberdar edilmem
amaçlarıyla sağlık verilerimin işlenmesine; alınan hücre ve/veya doku örneğinin hastalığın analizi amacıyla işlenmesine, hekim tarafından hekimin anlaşmalı olduğu kişi ve kurumlarla ve konsültasyon gereği başkaca hekimlerle paylaşılmasına, aktarılmasına, ilgili mevzuatlar kapsamında paylaşımın gerekli olduğu diğer kişi ve kuruluşlar ile ve belirttiğim yakınlarım ile paylaşılmasına; mobil iletişim kurulması ile sağlık hizmeti verilebilmesi ve bu hizmetlerin planlanması, özel günlerde kutlama, tebrik ile adres veya telefon bilgisi değişimlerinin ve verilen hizmetlerin ücretlerinin bildirilmesi ve kontrol muayenelerinin hatırlatılması amacıyla tarafıma SMS, e-posta gönderilmesine, e-Nabız bilgim ile işlem yapılmasına; aşağıda detayları verilen kişisel veriler, özel nitelikli kişisel veriler ve sağlık verilerimin 6698 sayılı "Kişisel Verilerin Korunması Kanunu"nda, "Kişisel Sağlık Verilerinin İşlenmesi ve Mahremiyetinin Sağlanması Hakkında Yönetmelik"te ve "Sağlık Hizmetlerinde Tanıtım ve Bilgilendirme Faaliyetleri Yönetmeliği"nde tanımlanan kapsamda işlenmesine, kullanılmasına ve paylaşılmasına muvafakat ettiğimi; hekim ile diğer kişi ve kurumlar arasındaki hizmet ve KVKK gizlilik anlaşmaları çerçevesinde tarafıma yapılacak bilgilendirmelerin içerik ve kapsamının taraflar arasındaki sözleşme hükümlerine tabi olduğunu kabul, beyan ve taahhüt ederim.
Ayrıca işbu onamın, muayenede sözlü, yazılı, görsel ya da elektronik olarak tarafımca verilen kişisel verilerim ile internet ve mobil uygulamalar ile ya da elektronik olarak ilettiğim ya da muayenehanede elde edilen kişisel verilerimi kapsadığını kabul ve beyan ederim. Kişisel verilerimin işlenme amaçları, toplanma yöntemleri ve hukuki sebepleri, kişisel verilerimin korunmasına yönelik haklarım, verilerimin aktarılabileceği zorunlu hâller, veri güvenliği ve başvurucu haklarım konularında bilgilendirildiğimi, sağlık verilerim de dâhil olmak üzere tüm kişisel verilerimin hekim ve çalışanları tarafından kaydedilmesini, saklanmasını ve zorunlu hâllerde paylaşılmasını kabul ve beyan ederim.
MBYS ve e-Nabız
Hekim tarafından MBYS ve e-Nabız sistemleri konusunda bilgilendirildim. İşbu belgede belirtilen kişisel sağlık verilerimin MBYS ve e-Nabız gibi uygulamalar aracılığı ile Sağlık Bakanlığı, SGK veya ilgili kurum ve kuruluşla paylaşılmasına:
☐ Muvafakat ediyorum ☐ Muvafakat etmiyorum
Kapsanan kişisel veriler
Kimliği belirli veya belirlenebilir bir gerçek kişiye ait olduğu açık olan; kısmen veya tamamen otomatik şekilde veya veri kayıt sisteminin bir parçası olarak otomatik olmayan şekilde işlenen;
- kişinin kimliğine dair bilgilerin bulunduğu veriler: ad-soyad, T.C. kimlik numarası, uyruk bilgisi, anne adı-baba adı, doğum yeri, doğum tarihi, cinsiyet gibi bilgileri içeren ehliyet, nüfus cüzdanı ve pasaport gibi belgeler ile vergi numarası, SGK numarası, imza bilgisi vb. bilgiler,
- telefon numarası, adres, e-posta adresi, faks numarası, IP adresi gibi bilgiler,
- fiziksel mekâna girişte, fiziksel mekânın içerisinde kalış sırasında alınan kayıtlar ve belgelere ilişkin kişisel veriler: kamera kayıtları, parmak izi kayıtları ve güvenlik noktasında alınan kayıtlar,
- fotoğraf ve kamera kayıtları (fiziksel mekân güvenlik bilgisi kapsamına giren kayıtlar hariç), kişisel veri içeren belgelerin kopyası niteliğindeki belgelerde yer alan veriler,
- Kişisel Verilerin Korunması Kanunu'nun 6. maddesinde belirtilen veriler (örn. kan grubu da dâhil sağlık verileri, biyometrik veriler vb.),
- Hekim ve Muayenehanesine yöneltilmiş olan her türlü talep veya şikâyetin alınması ve değerlendirilmesine ilişkin kişisel veriler.
Beyan
Hekim ve Muayenehanesi tarafından hazırlanan Kişisel Verilerin Korunması ve İşlenmesi Hakkında Aydınlatma/Bilgilendirme metnini ve haklarımı gerek hekime ait web adresinden gerekse fiziken okudum ve kabul ediyorum. Hekim ve Muayenehanesi ile paylaştığım kişisel verilerin, sahibinin açık rızası olmadan ve/veya hukuka aykırı olarak elde edildiğinin tespiti hâlinde; Hekim ve Muayenehanesi nezdinde ilgili üçüncü şahıslar, veri sahipleri veya Kişisel Verileri Koruma Kurulu ve diğer idari ve yargı organları tarafından yaptırım uygulanması ve Hekimin ve Muayenehanesinin işbu sebeple zarara uğraması hâlinde her türlü cezai, hukuki ve her türlü zararı tazmin sorumluluğunun tarafıma ait olduğunu; Hekimin ve Muayenehanesinin aydınlatma/bilgilendirme metnini okuduğumu, incelediğimi ve belirtilen tüm hususları bilerek, anlayarak kabul ettiğimi, özgür irademle kişisel verilerimin KVK Kanunu'nda tanımlanan kapsamda işlenmesine, kullanılmasına ve aktarılmasına açık rıza verdiğimi kabul, beyan ve taahhüt ederim.
| RIZAM VARDIR | |
|---|---|
| Adı Soyadı | |
| Veli / Vasi | |
| Tarih | |
| İmza |